Cicatrisation dirigée

La cicatrisation dirigée est une méthode chirurgicale à part entière qui peut être proposée par un chirurgien pour une plaie ou une perte de substance, non suturable, quelle qu’en soit l’origine, lorsque le sous-sol de la plaie est correctement vascularisé et sans exposition d’organe noble ¹. Malgré une simplicité apparente, en poser l’indication et en suivre l’évolution nécessite une certaine expérience ¹. Qu’elle soit utilisées à titre exclusif ou préparatoire à une greffe ou à un lambeau, le chirurgien se doit de surveiller régulièrement l’évolution de la plaie tout au long du processus de cicatrisation dirigée.

Cette technique fait appel uniquement à des pansements, avec ou sans anesthésie. Parmi les pansements pouvant être utilisé, les alginates, dont Algostéril®, tiennent une part préférentielle en permettant hémostase, cicatrisation et maîtrise du risque infectieux ¹.

Figure 1 : Exemple de cicatrisation dirigée suite à la mise à plat d’un carcinome basocellulaire de la pointe du nez (d’après ¹) :

1. Mise à plat.
2. 17ème jour : plaie bourgeonnante.
3. 29ème jour : plaie épithélialisée.
4. Résultat à 1 an.

La cicatrisation dirigée consiste à utiliser au mieux les processus de cicatrisation spontanée qui se divisent en trois phases :

•  la détersion (variable, traitée par des méthodes médicales ou chirurgicales) ;
• le bourgeonnement (sain, atrophique ou hypertrophique ; traité par mise en place d’un microclimat chaud et humide) accompagnée d’une rétraction cicatricielle centripète ;
• l’épidermisation ou épithélialisation.

Figure 2 : Principe de la cicatrisation dirigée (adapté de ¹, ²)
La durée relative des trois phases successives (détersion, bourgeonnement et épidermisation) varie selon la cause de la plaie, sa localisation et son étendue ¹.

L’objectif de la détersion est d’éliminer les tissus morts ou nécrosés. Cette élimination est réalisée naturellement par les enzymes protéolytiques qui proviennent des défenses locales contre l’infection : leucocytes, macrophages et bactéries de la peau ¹.

Après la détersion, le bourgeonnement comble la perte de substance. La croissance de nouveaux vaisseaux combinée à la migration des fibroblastes permettent la création d’un tissu de granulation rouge vif ¹. Ce tissu, permet la migration des myofibroblastes qui rétrécissent la surface de la perte de substance (rétraction cicatricielle).

L’épidermisation clôture le processus en recouvrant le bourgeon qui a atteint les berges de la perte de substance d’un nouvel épiderme ¹. L’épidermisation est centripète : les kératinocytes progressent de la périphérie jusqu’au centre du bourgeon.

Tout au long du processus, le chirurgien ¹⁻³ doit surveiller régulièrement l’évolution de la plaie pour s’assurer de l’absence d’infection. Il peut également accélérer la cicatrisation par excision des tissus nécrosés au stade de détersion, aplatir un bourgeon hypertrophique, ou encore raccourcir le délai de cicatrisation par une greffe cutanée, au stade d’épidermisation.

Cuir chevelu, crâne dépériosté, front, tempes, région canthale interne, nez, pulpe des doigts, périnée, aisselles ou encore sacrum sont des localisations préférentielles de cicatrisation dirigée ¹.
Au contraire, en raison de la rétraction cutanée qui peut survenir, la cicatrisation dirigée doit être évitée à au niveau des paupières et région périorbitaire, sur la face latérale de la racine du nez, base du nez, menton, lèvres, joues, oreilles, cou, plis de flexion, seins, dos des mains, dos des pieds ¹.

De nombreux facteurs favorisent une cicatrisation dirigée de bonne qualité ² :

• Un état vasculaire satisfaisant. La présence d’un diabète ou d’une artérite ralentit voire empêche la cicatrisation.
• Un état immunitaire convenable qui permet de lutter contre la prolifération bactérienne et favorise l’absence d’infection locale.
• Un apport nutritionnel adapté : la ration calorique et protéique doit être augmentée en présence d’une perte de substance.
• Un pansement adapté.

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